Leitungswasser-Schadenmeldung

Polizzennummer *
Vorname *
Nachname *
E-Mail *
Telefonnummer *
Schadendatum (tt.mm.jjjj) *
Uhrzeit (hh:mm) *
Ort (Badezimmer, WC, etc.) *
Beschreibung des Schadens *
geschätzte Reparaturkosten *
wurde die Reparatur bereits in Auftrag gegeben?
wenn ja; Firmenname, Adresse und Telefonnummer
Zahlung der Entschädigung an:
Bitte, wenn möglich, Fotos vom Schaden anfertigen
Schadenfotos
(wenn es mehrere Fotos gibt, dann bitte eine Zip Datei erstellen)

 

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